Proszę wypełniać czytelnie, drukowanymi literami !
(członek uczestnik do 16 roku życia oraz członek zwyczajny do 18 roku życia)
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO Stowarzyszenia Klub Sportowy Niedzica
I. Dane dziecka: |
|||||||||||||||||||||
1. Nazwisko i imię dziecka: |
|||||||||||||||||||||
2. Adres zamieszkania (z przysiółkiem): |
|||||||||||||||||||||
3. Data urodzenia dziecka: |
4. PESEL: |
||||||||||||||||||||
5. Telefon komórkowy dziecka: |
|||||||||||||||||||||
6. Szkoła, do której uczęszcza: |
|||||||||||||||||||||
II. Dane rodziców: |
|||||||||||||||||||||
1. Nazwisko i imię matki: |
|||||||||||||||||||||
2. Nazwisko i imię ojca: |
|||||||||||||||||||||
3. adres e-mail |
|||||||||||||||||||||
4. Telefon komórkowy matki: |
|||||||||||||||||||||
5. Telefon komórkowy ojca: |
|||||||||||||||||||||
6. Telefon stacjonarny: |
|||||||||||||||||||||
III. Oświadczenie rodziców:
- Oświadczam/y, że znana jest mi treść Statutu "Stowarzyszenie Klub Sportowy Niedzica" i w pełni akceptuję treści jego postanowień. Wyrażam wolę postępowania zgodnie z zawartymi w nim zasadami i zgłaszam chęć przystąpienia mojego dziecka do Stowarzyszenia Klub Sportowy Niedzica. Jednocześnie zobowiązuje się do opłacenia wpisowego i regularnego opłacania składek członkowskich. *Wyrażam/nie wyrażam zgodę na przesyłanie informacji na temat zaległości w opłacaniu składek członkowskich drogą mailową oraz telefoniczną.
- Oświadczam/y, że nasz syn/córka* jest w pełni sprawny/a fizycznie i nie ma żadnych przeciwwskazań lekarskich do uprawiania jakiejkolwiek dyscypliny sportowej oraz intensywnego wysiłku fizycznego, dostosowanego do jego wieku i rozwoju. O jakichkolwiek zmianach w tym zakresie natychmiast poinformujemy instruktorów zajęć.
- Wyrażam zgodę na udzielenie dziecku pierwszej pomocy medycznej oraz przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegów medycznych lub operacji w stanach zagrażających jego zdrowiu lub życiu, w tym wyrażam zgodę na hospitalizację.
- Deklaruję udział naszego syna/córki* w zajęciach organizowanych przez Stowarzyszenie Klub Sportowy Niedzica. Zobowiązuje się do systematycznego posyłania naszego syna/córki na wszystkie treningi w wyznaczonych przez Klub terminach, a nieobecności, wynikłe z przyczyn obiektywnych, będziemy natychmiast usprawiedliwiać. Oświadczam/y, że zostaliśmy poinformowani o obowiązku pisemnego zgłoszenia u trenera faktu rezygnacji dziecka z dalszych treningów i co się z tym wiąże członkostwa w Klubie. Jesteśmy świadomi, że w przypadku nie spełnienia tego obowiązku składki członkowskie będą nadal naliczane. Wzór rezygnacji na ksniedzica.futbolowo.pl w zakładce pliki do pobrania.
- Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za zdrowie i bezpieczeństwo naszego dziecka w drodze na: zajęcia, turnieje, mecze, inne imprezy sportowe i w drodze powrotnej do domu.
|
6.
Niedzica dnia ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
( czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów oraz dzieci)
* niepotrzebne skreślić
Data przyjęcia członka do Klubu ……………………………………………………………………………………………………………..
wypełnia przedstawiciel Stowarzyszenia Klub Sportowy Niedzica
Przyjmuję do wiadomości i oświadczam, że zostałem poinformowany o tym, że:
- Administratorem moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka jest Stowarzyszenie Klub Sportowy Niedzica, ul.Leśna 6, 34-441 Niedzica.
- Dane osobowe moje oraz dziecka zwane danymi osobowymi, przetwarzane będą w związku
z realizacją celów statutowych Klubu, wypełniania obowiązków prawnych, realizacji umów zawartych
z partnerami klubu oraz w celach promocyjnych i informacyjnych Stowarzyszenia Klub Sportowy Niedzica.
- Dane osobowe mogą być przetwarzane również przez podmioty z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie obsługi informatycznej, prawnej, księgowej, a także przez podmioty, którym
Administrator udostępnia dane osobowe na podstawie przepisów prawa, w szczególności - organom administracji państwowej i
samorządowej, organom kontrolnym, organom systemu ubezpieczeń, organizacjom sportowym, w tym klubom, związkom okręgowym i krajowym.
- Do realizacji celów zawartych w pkt. 2 i 3 Stowarzyszenie Klub Sportowy Niedzica wykorzystuje także dane wizerunkowe członków i zawodników klubu, a także kadry trenerskiej, pracowników i współpracowników w formie fotografii analogowej, cyfrowej, zapisów video oraz publikuje je w internetowych serwisach Klubu oraz wydawnictwach tradycyjnych, w tym mediach.
- Podanie moich danych i danych osobowych mojego dziecka jest dobrowolne wynika z przepisów prawa i jest niezbędne do realizacj i celów statutowych Klubu. W przypadku niepodania tych danych, ich wypełnianie jest niemożliwe. W pozostałym zakresie moje oraz dziecka dane osobowe mogą być przetwarzane na podstawie udzielonej przeze mnie zgody lub na podstawie innych przesłanek dopuszczalności przetwarzania wskazanych w art.6 RODO.
- Posiadam prawo żądania dostępu do podanych danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, przenoszenia danych lub ograniczenia ich przetwarzania, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu oraz złożenia skargi do organu nadzorczego, który jest Prezes Ur zędu Ochrony Danych Osobowych.
- Dane osobowe moje i mojego dziecka są przetwarzane i przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt. 2,3, a po tym okresie, przez czas wymagany zgodnie z przepisami powszechnie obowiązującego prawa.
- W razie naruszenia zasad, skargi mogę składać bezpośrednio w jednostce lub przesłać pocztą na jej adres, pocztą elektroniczną – ksniedzica2012@gmail.com
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka podanych w niniejszej deklaracji.
Wyrażenie zgody następuje poprzez złożenie czytelnego podpisu opatrzonego datą. Brak podpisu oznacza niewyrażenie zgody.
……………………………………………..………….…………………..………………………………
data i czytelny podpis rodziców/opiekunów
Oświadczam, że wyrażam zgodę na rozpowszechnienie wizerunku mojego dziecka zarejestrowanego podczas zajęć sportowych, meczów,
turniejów, wycieczek i innych imprez rekreacyjno-sportowych wynikających z działań statutowych Klubu, poprzez umieszczenie zdjęć i filmów w przestrzeni publicznej. Wyrażam zgodę, aby wizerunek dziecka mógł być użyty w różnego rodzaju formach elektronicznego i poligraficznego przetwarzania, kadrowania i kompozycji, a także zestawiony z wizerunkami innych osób, może być uzupełniony towarzyszącym komentarzem, natomiast nagranie filmowe i dźwiękowe z udziałem dziecka mogą być cięte, montowane, modyfikowane, dodawane do innych materiałów powstających na potrzeby wydarzenia -bez obowiązku akceptacji produktu końcowego. Zgoda obejmuje wszelkie formy publikacji, w
szczególności plakaty, ulotki, bilboardy, inne drukowane materiały promocyjne, relacje i spoty telewizyjne, materiały prasowe, rozpowszechnianie w Internecie (w tym na portalach społecznościowych Facebook, Twitter, Instagram, YouTube). Wizerunek dziecka nie może być użyty do innych celów, w formie lub publikacji obraźliwej dla niego lub naruszać w inny sposób dobra osobiste. Niniejsza zgoda jest nieodpłatna, nie jest ograniczona ilościowo, czasowo ani terytorialnie.
………………………………………………………………..……………………………………………..
data i czytelny podpis rodziców/opiekunów